Introduction
Les troubles neurologiques fonctionnels (FND/FMD, functional neurological/movement disorders) occupent une place singulière à l’interface de la neurologie et de la psychiatrie. Ils se caractérisent par des symptômes moteurs ou sensitifs invalidants (paralysie, tremblement, dystonie, crises non épileptiques, etc.) en l’absence de lésion neurologique structurale expliquant le tableau clinique. Leur prise en charge repose aujourd’hui sur une combinaison de psychoéducation, de rééducation spécialisée et, pour certains patients, de psychothérapies ciblant les mécanismes de contrôle attentionnel, les croyances et les schémas émotionnels.
Dans ce contexte, la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) a été proposée comme outil potentiellement capable de « reconfigurer » les circuits moteurs et de catalyser un réapprentissage fonctionnel. Toutefois, la question centrale demeure : disposons-nous, à ce jour, d’un niveau de preuve suffisant pour considérer la rTMS comme un traitement établi des mouvements anormaux fonctionnels ?
À partir des données synthétisées (Garcin et al., 2017 ; expérience de l’Institut du Cerveau ; revues systématiques et essais randomisés récents), l’objectif de cet article est de proposer une lecture critique du niveau de preuve actuel et de clarifier ce que l’on peut – et ce que l’on ne peut pas – affirmer en 2025.
1. L’étude de Garcin et coll. (2017) : un signal fort, mais une preuve limitée
L’article de Garcin et coll. (2017, Frontiers in Neurology, Institut du Cerveau) constitue l’une des références les plus souvent citées lorsqu’il s’agit de rTMS et de mouvements anormaux fonctionnels. L’échantillonnage est prélevé à partir de 33 patients souffrant de mouvements anormaux fonctionnels (tremblement, dystonie, myoclonies, parkinsonisme fonctionnel, stéréotypies). Les résultats bruts sont impressionnants au premier regard : environ66 % des patients (22/33) présentent une amélioration clinique ? 50 % en matière de réduction de la sévérité des symptômes moteurs.
Ainsi, la procédure (quelle que soit la cible exacte) semble associée à une amélioration clinique substantielle chez une majorité de patients.
Toutefois, on observe une limite méthodologique à trois niveaux :
- Absence de groupe sham classique :
il n’y a pas de condition « rTMS placebo » où les patients seraient exposés au bruit et au contexte de la stimulation sans induction réelle de champ magnétique efficace. - Pas de randomisation en double aveugle patient/évaluateur :
les attentes du patient et du clinicien, ainsi que l’alliance, peuvent influencer fortement l’évaluation de l’amélioration. - Comparaison corticale vs périphérique :
l’absence de différence significative entre ces deux modalités suggère que la spécificité neurophysiologique de la cible (cortex vs racine) n’est pas déterminante dans l’effet observé.
Les auteurs eux-mêmes soulignent que le bénéfice thérapeutique observé semble être avant tout lié à des mécanismes cognitivo-comportementaux qui sont les suivants :
- effet de suggestion,
- recadrage du symptôme dans un cadre médical sécurisant,
- réapprentissage moteur guidé par la conviction que « quelque chose a été fait sur le cerveau / le système nerveux »,
- participation à un rituel thérapeutique fortement structuré.
Autrement dit, l’étude montre que la procédure de stimulation magnétique dans son ensemble – et non nécessairement la neuromodulation corticale en tant que telle – peut catalyser une amélioration spectaculaire. Sur le plan de la hiérarchie des preuves, nous sommes donc face à :
- une série prospective intéressante,
- génératrice d’hypothèses,
- mais insuffisante pour conclure à une efficacité spécifique du rTMS dans les FMD au sens strict.
2. L’expérience de l’Institut du Cerveau : un signal clinique, mais toujours pas de preuve
Les communications de l’Institut du Cerveau (ICM) mentionnent qu’environ 500 patients présentant des troubles fonctionnels du mouvement ont été pris en charge par cette approche (stimulation magnétique + rééducation) avec un « bénéfice clinique fréquent ».
Cette information a une valeur clinique importante, car :
- elle suggère que cette approche est reproductible dans un grand centre expert,
- elle témoigne d’une faisabilité et d’une acceptabilité élevées chez les patients.
Cependant, sur le plan scientifique, de nombreuses limites persistent :
- l’absence à ce jour de publication détaillée présentant :
- les critères d’inclusion,
- le taux de réponse global,
- la durabilité des effets,
- les profils de répondeurs/non-répondeurs,
- les comorbidités psychiatriques associées,
- les traitements concomitants (rééducation, psychothérapie, psychotropes).
- L’inexistence :
- de taux de perdus de vue,
- de la proportion de rémissions complètes vs améliorations partielles,
- du nombre de patients pour lesquels l’amélioration s’est révélée transitoire.
3. Au-delà de Garcin : un corpus d’études encore modeste et fragile
Pollak et al. ont publié en 2014 une métanalyse de la TMS dans les symptômes neurologiques fonctionnels (troubles de conversion moteurs, principalement).
Dans laquelle, 13 études ont été recensées, avec une qualité méthodologique très hétérogène, dont la majorité sont :
- des séries ouvertes,
- ou des essais non contrôlés,
- avec petits effectifs (quelques dizaines de patients au total).
Les résultats obtenus sont récurrents, à savoir : une amélioration clinique fréquente, parfois spectaculaire.
Mais :
- une absence fréquente de groupe témoin,
- des critères d’évaluation non standardisés,
- des biais de publication probable (les études positives sont plus facilement publiées que les essais négatifs ou neutres).
La conclusion de Pollak et coll. a pointé sur sur la prudence : la TMS apparaît prometteuse, mais le niveau de preuve est faible, et il existe un besoin urgent d’essais randomisés sham-contrôlés.
4 Essai randomisé de Taib et coll. (2019) – Tremblement fonctionnel
Taib et coll. ont conduit un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé sham chez 18 patients souffrant de tremblement fonctionnel.
- 5 séances consécutives de rTMS active vs sham sur le cortex moteur.
- Résultats :
- réduction significative de la sévérité du tremblement (échelle PMDRS) dans le groupe actif,
- amélioration maintenue à 6–12 mois dans le groupe actif,
- le groupe sham montre une amélioration modeste et transitoire, avec retour proche de la ligne de base.
Ici, on dispose d’un premier signal en faveur d’un effet spécifique du rTMS pour un phénotype précis (tremblement fonctionnel).
Mais la prudence s’impose :
- nombre de patients : 18 ? effectif très réduit
- un seul centre,
- résultats positifs nécessitant une réplication à plus grande échelle.
5 Essai randomisé de Chastan et coll. (2022) – Paralysie fonctionnelle
Chastan et coll. (Eur J Neurol, 2022) ont réalisé un essai sham-contrôlé chez 62 patients présentant une paralysie fonctionnelle.
- Deux séances de rTMS active vs sham sur M1 controlatéral.
- Résultats :
- 41 % de répondeurs dans le groupe actif,
- 37 % dans le groupe sham,
- absence de différence significative (p ? 0,80).
Interprétation :
- l’amélioration substantielle dans les deux groupesmontre que la procédure en elle-même (explication du trouble, cadre d’expertise, exposition au stimulus, alliance, attentes) suffit à provoquer une amélioration clinique notable ;
- aucune preuve d’un effet spécifique de la stimulation active par rapport à la condition sham, dans ces conditions expérimentales.
Ce travail souligne la puissance des effets contextuels et placebo dans les FND, surtout lorsqu’ils sont abordés dans un cadre cohérent et validant.
6 Essai TONICS (Pick et coll., BMJ Open 2020) et autres travaux
L’essai TONICS a montré que :
- la TMS pour faiblesse fonctionnelle de membre est bien tolérée,
- les deux groupes (réel et sham) s’améliorent,
- l’étude, dimensionnée en priorité sur la faisabilité, n’a pas la puissance suffisante pour trancher de façon robuste sur l’efficacité spécifique.
Parallèlement, plusieurs revues récentes (Gonsalvez 2021, Grippe 2022, Eldaief 2022, etc.) recensent à ce jour ? 20–25 études utilisant la TMS, la rTMS ou la tDCS dans divers TNF, totalisant quelques centaines de patients. Elles convergent globalement vers les points suivants :
- des effets cliniques souvent positifs (réduction des symptômes, amélioration du fonctionnement),
- Cependant :
- un échantillonnage de patients restreint
- des protocoles hétérogènes,
- la qualité méthodologique est variable,
- une forte probabilité que les effets non spécifiques (contexte, attentes, suggestion, exposition à la tâche) jouent un rôle central.
7. Ce que l’on sait… et ce que l’on ignore encore
7.1. Ce que l’on peut affirmer avec un degré raisonnable de confiance
- Les FMD peuvent s’améliorer de façon parfois spectaculaire dans un cadre thérapeutique bien orchestré (explication claire du diagnostic, validation, rééducation ciblée, rituels thérapeutiques structurés). Ce qui dénote d’une symptomatologie fonctionnelle est hautement plastique
- Dans plusieurs séries et certains essais, l’exposition à la stimulation magnétique – qu’elle soit réellement active ou sham – est associée à une réduction substantielle des symptômes. Ce qui signifie que la TMS/rTMS est capable de catalyser cette plasticité
- Les études montrent une bonne acceptabilité, un profil d’effets secondaires bénins (céphalées, fatigue, inconfort local) et un risque très faible d’événements graves quand les protocoles de sécurité sont respectés.
7.2. Ce qui reste fondamentalement incertain
- Pour chaque phénotype (tremblement, paralysie, dystonie, parkinsonisme fonctionnel, etc.), nous ne disposons pas encore d’estimations robustes de l’effet spécifique de la rTMS par rapport au sham. Les quelques RCT disponibles donnent des signaux parfois contradictoires.
- La plupart des études sont conduites dans des centres spécialisés, avec des équipes formées aux TNF. On ignore comment ces résultats se généralisent dans la pratique courante.
- Certains travaux (Taib, 2019) suggèrent une persistance de l’amélioration à moyen terme, mais les données à long cours restent limitées, avec un risque de rechute ou de fluctuation dans un trouble par essence sensible au contexte psychosocial.
- Nous ne connaissons pas encore précisément les profils de patients les plus susceptibles de bénéficier de la rTMS dans ce cadre :
- durée d’évolution du trouble,
- degré d’insight,
- comorbidités anxio-dépressives ou traumatiques,
- style de personnalité,
- qualité de l’alliance thérapeutique, etc.
8. Implications cliniques : comment positionner honnêtement la rTMS dans les TNS?
8.1. Une approche prometteuse, mais encore expérimentale
Au vu des éléments précédents, il serait inexact – voire trompeur – de présenter aujourd’hui la rTMS comme un traitement établi des FND, au même titre que, par exemple, la rTMS dans la dépression résistante ou la douleur neuropathique.
Une formulation rigoureuse serait plutôt :
- la rTMS dans les TNSest une option thérapeutique prometteuse, mais faudra t il qu’elle fasse ses preuves auprès d’un très grand nombre de patients
- des effets positifs observés sont en grande partie médiés par des mécanismes cognitifs et comportementaux (suggestion, recadrage, attention, apprentissage moteur, exposition),
8.2. Nécessité d’une intégration multimodale
Dans la pratique, la rTMS ne devrait pas être pensée comme une « baguette magique », mais plutôt comme un levier au sein d’un dispositif global avec :
- une psychoéducation structurée sur le diagnostic fonctionnel,
- une rééducation spécialisée (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie selon les cas) centrée sur le réapprentissage des mouvements ou fonctions altérées,
- une psychothérapie (TCC, thérapies intégratives, travail sur les croyances et la régulation émotionnelle et EMDR),
- une éventuelle, neurostimulation (rTMS/TMS/tDCS) pour amplifier l’engagement du patient dans ce processus.
C’est probablement cette synergie qui explique une large part des résultats positifs observés dans des centres comme l’ICM.
8.3. Discours à tenir au patient et à l’équipe
Vis-à-vis d’un patient (et de ses proches), la ligne éthique consiste à :
- valider la réalité de la souffrance et des symptômes,
- expliquer que :
- le trouble est fonctionnel, non lésionnel,
- le système nerveux est plastique et peut se réorganiser,
- certaines approches de stimulation peuvent faciliter cette réorganisation en complément de la rééducation et du travail psychologique,
- préciser que :
- la rTMS est encore en cours d’évaluation dans cette indication,
- les données disponibles montrent des améliorations possibles mais pas garanties,
- l’engagement du patient dans la rééducation et le travail sur les facteurs psychologiques reste central.
Avec le corps médical (neurologues, psychiatres, psychologues, rééducateurs), il est utile de parler en termes de :
- niveau de preuve (faible à modéré),
- indication réservée aux centres spécialisés ou dans le cadre d’études / protocoles structurés,
- nécessité de collecter systématiquement des données (échelles, suivi longitudinal) pour contribuer à l’accumulation de preuves.
Conclusion
La rTMS et, plus largement, la stimulation magnétique dans les troubles neurologiques fonctionnels représentent aujourd’hui un champ à haut potentiel, mais encore fragile sur le plan des preuves.
- L’étude de Garcin et coll. (33 patients, ? 66 % d’amélioration ? 50 %) et l’expérience de l’Institut du Cerveau (? 500 patients) suggèrent que cette approche peut, dans un cadre spécialisé, catalyser une amélioration clinique majeure chez de nombreux patients.
- Toutefois, l’absence de contrôles sham rigoureux dans plusieurs travaux, les petits effectifs des RCT existantes et l’importance manifeste des effets contextuels et de suggestion imposent une prudence méthodologique.
En l’état actuel des connaissances, il est donc plus juste de considérer la rTMS dans les TNScomme :
- une intervention prometteuse, encore expérimentale,
- appuyée sur un signal clinique indéniable,
- mais qui n’a pas atteint le statut de traitement établi au sens des standards de la médecine fondée sur les preuves.
La priorité pour les années à venir sera de :
- multiplier les essais randomisés sham-contrôlés suffisamment puissants,
- mieux caractériser les profils de répondeurs,
- clarifier la part respective des effets spécifiques et non spécifiques,
- et développer des protocoles intégrés combinant psychoéducation, rééducation, psychothérapie et neurostimulation.
C’est à ce prix que la rTMS pourra, peut-être, passer d’un statut de technique « prometteuse » à celui de pilier validé de la prise en charge des troubles neurologiques fonctionnels.
