Stimulation magnétique transcrânienne et TNF : entre promesse thérapeutique et incertitude scientifique

18/11/2025 · Neuropsychologie

Introduction

Les troubles neurologiques fonctionnels (FND/FMD, functional neurological/movement disorders) occupent une place singulière à l’interface de la neurologie et de la psychiatrie. Ils se caractérisent par des symptômes moteurs ou sensitifs invalidants (paralysie, tremblement, dystonie, crises non épileptiques, etc.) en l’absence de lésion neurologique structurale expliquant le tableau clinique. Leur prise en charge repose aujourd’hui sur une combinaison de psychoéducation, de rééducation spécialisée et, pour certains patients, de psychothérapies ciblant les mécanismes de contrôle attentionnel, les croyances et les schémas émotionnels.

Dans ce contexte, la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) a été proposée comme outil potentiellement capable de « reconfigurer » les circuits moteurs et de catalyser un réapprentissage fonctionnel. Toutefois, la question centrale demeure : disposons-nous, à ce jour, d’un niveau de preuve suffisant pour considérer la rTMS comme un traitement établi des mouvements anormaux fonctionnels ?

À partir des données synthétisées (Garcin et al., 2017 ; expérience de l’Institut du Cerveau ; revues systématiques et essais randomisés récents), l’objectif de cet article est de proposer une lecture critique du niveau de preuve actuel et de clarifier ce que l’on peut – et ce que l’on ne peut pas – affirmer en 2025.

1. L’étude de Garcin et coll. (2017) : un signal fort, mais une preuve limitée

L’article de Garcin et coll. (2017, Frontiers in Neurology, Institut du Cerveau) constitue l’une des références les plus souvent citées lorsqu’il s’agit de rTMS et de mouvements anormaux fonctionnels. L’échantillonnage est prélevé à partir de 33 patients souffrant de mouvements anormaux fonctionnels (tremblement, dystonie, myoclonies, parkinsonisme fonctionnel, stéréotypies). Les résultats bruts sont impressionnants au premier regard : environ66 % des patients (22/33) présentent une amélioration clinique ? 50 % en matière de réduction de la sévérité des symptômes moteurs.

Ainsi, la procédure (quelle que soit la cible exacte) semble associée à une amélioration clinique substantielle chez une majorité de patients.

Toutefois, on observe une limite méthodologique à trois niveaux :

Les auteurs eux-mêmes soulignent que le bénéfice thérapeutique observé semble être avant tout lié à des mécanismes cognitivo-comportementaux  qui sont les suivants :

Autrement dit, l’étude montre que la procédure de stimulation magnétique dans son ensemble – et non nécessairement la neuromodulation corticale en tant que telle – peut catalyser une amélioration spectaculaire. Sur le plan de la hiérarchie des preuves, nous sommes donc face à :

2. L’expérience de l’Institut du Cerveau : un signal clinique, mais toujours pas de preuve

Les communications de l’Institut du Cerveau (ICM) mentionnent qu’environ 500 patients présentant des troubles fonctionnels du mouvement ont été pris en charge par cette approche (stimulation magnétique + rééducation) avec un « bénéfice clinique fréquent ».

Cette information a une valeur clinique importante, car :

Cependant, sur le plan scientifique, de nombreuses limites persistent :

3. Au-delà de Garcin : un corpus d’études encore modeste et fragile

Pollak et al. ont publié en 2014 une métanalyse de la TMS dans les symptômes neurologiques fonctionnels (troubles de conversion moteurs, principalement).

Dans laquelle, 13 études ont été recensées, avec une qualité méthodologique très hétérogène, dont la majorité sont :

Les résultats obtenus sont récurrents, à savoir : une amélioration clinique fréquente, parfois spectaculaire.

Mais :

La conclusion de Pollak et coll. a pointé sur sur la prudence : la TMS apparaît prometteuse, mais le niveau de preuve est faible, et il existe un besoin urgent d’essais randomisés sham-contrôlés.

4 Essai randomisé de Taib et coll. (2019) – Tremblement fonctionnel

Taib et coll. ont conduit un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé sham chez 18 patients souffrant de tremblement fonctionnel.

Ici, on dispose d’un premier signal en faveur d’un effet spécifique du rTMS pour un phénotype précis (tremblement fonctionnel).

Mais la prudence s’impose :

5 Essai randomisé de Chastan et coll. (2022) – Paralysie fonctionnelle

Chastan et coll. (Eur J Neurol, 2022) ont réalisé un essai sham-contrôlé chez 62 patients présentant une paralysie fonctionnelle.

Interprétation :

Ce travail souligne la puissance des effets contextuels et placebo dans les FND, surtout lorsqu’ils sont abordés dans un cadre cohérent et validant.

6 Essai TONICS (Pick et coll., BMJ Open 2020) et autres travaux

L’essai TONICS a montré que :

Parallèlement, plusieurs revues récentes (Gonsalvez 2021, Grippe 2022, Eldaief 2022, etc.) recensent à ce jour ? 20–25 études utilisant la TMS, la rTMS ou la tDCS dans divers TNF, totalisant quelques centaines de patients. Elles convergent globalement vers les points suivants :

7. Ce que l’on sait… et ce que l’on ignore encore

7.1. Ce que l’on peut affirmer avec un degré raisonnable de confiance

  1. Les FMD peuvent s’améliorer de façon parfois spectaculaire dans un cadre thérapeutique bien orchestré (explication claire du diagnostic, validation, rééducation ciblée, rituels thérapeutiques structurés). Ce qui dénote d’une symptomatologie fonctionnelle est hautement plastique
  2. Dans plusieurs séries et certains essais, l’exposition à la stimulation magnétique – qu’elle soit réellement active ou sham – est associée à une réduction substantielle des symptômes. Ce qui signifie que la TMS/rTMS est capable de catalyser cette plasticité
  3. Les études montrent une bonne acceptabilité, un profil d’effets secondaires bénins (céphalées, fatigue, inconfort local) et un risque très faible d’événements graves quand les protocoles de sécurité sont respectés.

7.2. Ce qui reste fondamentalement incertain

  1. Pour chaque phénotype (tremblement, paralysie, dystonie, parkinsonisme fonctionnel, etc.), nous ne disposons pas encore d’estimations robustes de l’effet spécifique de la rTMS par rapport au sham. Les quelques RCT disponibles donnent des signaux parfois contradictoires.
  2. La plupart des études sont conduites dans des centres spécialisés, avec des équipes formées aux TNF. On ignore comment ces résultats se généralisent dans la pratique courante.
  3. Certains travaux (Taib, 2019) suggèrent une persistance de l’amélioration à moyen terme, mais les données à long cours restent limitées, avec un risque de rechute ou de fluctuation dans un trouble par essence sensible au contexte psychosocial.
  4. Nous ne connaissons pas encore précisément les profils de patients les plus susceptibles de bénéficier de la rTMS dans ce cadre :
    • durée d’évolution du trouble,
    • degré d’insight,
    • comorbidités anxio-dépressives ou traumatiques,
    • style de personnalité,
    • qualité de l’alliance thérapeutique, etc.

8. Implications cliniques : comment positionner honnêtement la rTMS dans les TNS?

8.1. Une approche prometteuse, mais encore expérimentale

Au vu des éléments précédents, il serait inexact – voire trompeur – de présenter aujourd’hui la rTMS comme un traitement établi des FND, au même titre que, par exemple, la rTMS dans la dépression résistante ou la douleur neuropathique.

Une formulation rigoureuse serait plutôt :

8.2. Nécessité d’une intégration multimodale

Dans la pratique, la rTMS ne devrait pas être pensée comme une « baguette magique », mais plutôt comme un levier au sein d’un dispositif global avec :

C’est probablement cette synergie qui explique une large part des résultats positifs observés dans des centres comme l’ICM.

8.3. Discours à tenir au patient et à l’équipe

Vis-à-vis d’un patient (et de ses proches), la ligne éthique consiste à :

Avec le corps médical (neurologues, psychiatres, psychologues, rééducateurs), il est utile de parler en termes de :

Conclusion

La rTMS et, plus largement, la stimulation magnétique dans les troubles neurologiques fonctionnels représentent aujourd’hui un champ à haut potentiel, mais encore fragile sur le plan des preuves.

En l’état actuel des connaissances, il est donc plus juste de considérer la rTMS dans les TNScomme :

La priorité pour les années à venir sera de :

C’est à ce prix que la rTMS pourra, peut-être, passer d’un statut de technique « prometteuse » à celui de pilier validé de la prise en charge des troubles neurologiques fonctionnels.

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