L’apparition du trouble de la personnalité limite (TPL) ou trouble borderline, sur le registre comportemental est selon un certain nombre d’études la résultante d’une combinaison de facteurs génétiques à des facteurs environnementaux. Plus précisément, il s’agit d’un croisement entre les vulnérabilités biologiques et le vécu d’une ou de plusieurs expériences traumatisantes de l’enfance. Cela est vrai sur le plan pathologique mais l’est tout autant et de façon générale sur le plan comportemental.
Le TPL observé sous l’angle neurobiologique, laisse apparaître selon certaines études, une double altération du cerveau: biologique et morphologique, qui sont des réponses adaptatives face à une exposition récurrente au stress.
Le trouble de la personnalité limite (TPL) ou borderline, est un état dysfonctionnel des émotions, caractérisé par de l’impulsivité, un sentiment d’identité labile et des relations interpersonnelles fragiles voire chaotique (1), mais également un sentiment de solitude et de vide intérieur, une hantise du rejet ou de l’abandon, un schéma affectif ambivalent (passage d’un amour à une haine) , une pratique de l’automutilation et des pensées suicidaires, voire des passages à l’acte. Par ailleurs, le TPL s’ancre dans de multiples comorbidités notamment une série de troubles dont : des troubles de l’humeur, troubles obsessionnels compulsifs, alimentaires, dissociatifs, addictifs, psychotiques et somatoformes. (1a)
Les taux de prévalence du TPL se situent entre 0,2 et 1,8 % de la population générale, entre 15 et 25 % chez les patients hospitalisés en psychiatrie et 10 % des patients externes en psychiatrie (2 ,3).
Parmi les différentes théories étiopathologiques exposées au fil des ans, il semble que le trouble borderline constitue la résultante d’interactions entre des facteurs biologiques et psychosociaux (2), notamment entre les vulnérabilités comportementales d’origine biologique, les blessures non surmontées et les traumatismes de l’enfance. Ce qui sous-entend pour le patient, une incapacité à réguler des états émotionnels porteurs d’une charge élevée. Il est possible que le TPL se configure à partir d’un contexte de développement à l’intérieur duquel l’expression de l’expérience émotionnelle, soit brimée et/ou entravée durant l’enfance. En conséquence de quoi, les enfants déjà fragilisés, exposés à un environnement délétère montrent une incapacité à apprendre, à comprendre, à nommer, à réguler ou tolérer les réponses émotionnelles. Paradoxalement, leurs émotions oscillent entre inhibition et une labilité excessive.
L’instabilité des relations interpersonnelles comme étant l’une des caractéristiques marquante du TPL. Elle est possiblement et également la cause d’un isolement social (4). Celle-ci ne faisant qu’alambiquer une gestion affective éprouvant le plus grand à s ’exercer et dont la cause puise son origine sur les traumatismes de l’enfance(5).
Les vécus tumultueux de l’enfance sont liés, à la production de symptômes sévères du trouble borderline (6). Des ailleurs des études ont mis en évidence une corrélation entre la maltraitance infantile et la sociabilité. En effet, ces sévices, physiques et/ou psychologiques, occasionnent une anxiété et un dysfonctionnement émotionnel engendrant des difficultés à nouer des relations impactées par la peur de l’autre. Ce dernier s’inscrit dans une représentation ternie. Dit autrement, l’autre doit nécessairement être de toues les vigilances. Curieusement, cela n’empêche pas les relations d’exister mais s’achèvent de façon chaotiques.
Mécanismes neurobiologiques impliqués dans le trouble de la personnalité limite
Il en existe un certain nombre. L’axe hypothalamo-hypophysaire surrénalien (HPA) et le système neuroendocrinien répondant à une exposition au stress. Bien que les mécanismes de réponse au stress, servent à maintenir une homéostasie, leurs simulations sur le long terme, suite à une exposition chronique et récurrente au stress, engendrera des effets délétères sur l’organisme en augmentant le risque de développement de diverses maladies y compris des troubles psychiatriques liées au stress.
Il existe une hypothèse selon laquelle (6) la charge émotionnelle élevée due aux traumatismes, interagissant avec un tempérament anxieux, pourraient expliquer la sévérité du trouble borderline. Cependant, il ressort à partir de l’observation d’un cohorte de 130 patients TPL, aux symptômes sévères, dont le tempérament est anxieux et ayant subi un traumatisme, qu’il existe une corrélation entre la maltraitance infantile et la sociabilité.
Un chevauchement des symptômes existe entre le trouble borderline et d’autres troubles, notamment le syndrome de stress post-traumatique (SSPT) (7). De plus, au cours des dernières décennies, différentes descriptions nosographiques ont été proposées pour caractériser les différents symptômes associés à un traumatisme, comme le trouble de stress post-traumatique complexe (cPTSD) (8), également connu sous le nom de troubles de stress extrême non spécifié (DESNOS) (9), qui décrit un syndrome clinique comme étant la résultante d’une exposition à un stress s’inscrivant dans la durée. C’est le cas d’une personne subissant des viols à répétition, un harcèlement scolaire, une maltraitance parentale, ou conjugale due à un partenaire pervers. Ce cPTSD partage de nombreuses similitudes avec le trouble borderline, notamment la dissociation, la somatisation, le dysfonctionnement émotionnel, l’altération du moi et des schémas relationnels perturbés voire chaotiques.
En effet, l’exposition à des types particuliers d’expériences traumatiques peut entraîner des troubles psychopathogènes beaucoup plus insidieuses et plus invalidantes que le SSPT, compromettant le bon développement des liens d’attachement ainsi que la capacité à réguler les émotions (10).
Par ailleurs, un exposition à un stress, va accroitre la sécrétion de corticotropine (CRF) (active l’ACTH produite par l’hypophyse) (pouvant éventuellement déclencher des allergies) (11) et d’arginine vasopressine (AVP) (permettant une adaptation de l’organisme et une mobilisation énergétique pouvant assurer l’effort adaptatif) sont libérés du noyau paraventriculaire (PVN) situé dans l’hypothalamus.
Ces peptides traversent le système hypophysaire et agissent en synergie pour stimuler la libération de l’hormone adrénocorticotrope (ACTH) par les cellules corticotrophes. L’ACTH est ensuite transportée et se lie aux récepteurs du cortex surrénalien de la glande surrénale, entraînant la biosynthèse et la libération de cortisol (12). Le cortisol en sécrétion prolongée, peut affecter plusieurs organes et processus biologiques, tels que le métabolisme, la croissance, l’inflammation, la fonction cardiovasculaire, les cognitions et le comportement (13,14), en se liant à des récepteurs spécifiques dans le corps et dans plusieurs régions du cerveau, comme l’hypothalamus, l’hypophyse antérieure et le cortex préfrontal médian.
L’axe HPA (hypothalamo-hypophyso-surrénalien) est autorégulé par un mécanisme médié par le cortisol lui-même, ayant une place centrale dans le maintien de ses fonctions homéostatiques. En effet, lorsque le niveaux de cortisol augmente, en réponse à un stress, les MR sont saturés, le cortisol se lie aux GR, favorisant un enchaînement de réactions représentant les principaux signaux de transduction des glucocorticoïdes.
De plus, différentes études montrent des altérations du rythme circadien et des niveaux de cortisol, indiquant une dérégulation de la réactivité de l’axe HPA, due aux expériences traumatiques de l’enfance, dans des conditions de stress (15 – 16).
L’hypersécrétion de cortisol dans les urines sur une période de 24 heures (17) a été détectée, chez les patients borderline souffrant de SSPT, suggérant ainsi que ces altérations pourraient refléter des différences dans la gravité des symptômes du SSPT plutôt que de celles liées au TPL.
TPL et neurotransmission
En plus de la présence d’un dysfonctionnement de l’axe HPA, des études (18 , 19) ont émis l’hypothèse que les traumatismes de l’enfance peuvent affecter la transmission glutamatergique, sérotoninergique, dopaminergique et noradrénergique, suggérant que le trouble borderline est le résultat d’altérations de plusieurs systèmes de neurotransmetteurs en interaction.
Les neurotransmissions glutamatergiques et N-méthyl-D-aspartate (NMDA) jouent un rôle essentiel dans le développement neurologique, la plasticité synaptique, l’apprentissage et la mémoire (20 , 21) et des altérations de tous ces processus ont également été impliquées dans la vulnérabilité et la physiopathologie du trouble borderline (22). Des travaux en neuro-imagerie auprès des patients borderline, ont permis d’observer la présence d’une diminution de la densité et du volume synaptiques dans différentes régions cérébrales impliquées dans la mémoire spatiale ou autobiographique, dans la gestion de la vigilance et des états émotionnels négatifs, tels que l’hippocampe et l’amygdale, qui sont également enrichis en récepteurs NMDA (23).
De plus, le stress chronique précoce et les mauvais traitements subis au cours de la vie par les borderlines se sont avérés avoir un impact sur l’arborisation dendritique, contribuant ainsi au développement d’altérations morphologiques associées aux symptômes du TPL (24 , 25).
Le gène porteur de la sérotonine (5-HTTLPR) associé à la neurotransmission représente un mécanisme supplémentaire impliqué dans la pathogenèse du trouble borderline (26 – 27). Il a été étudié (27) les effets du 5-HTTLPR S/L SNP et des événements stressants précoces et leurs implications sur l’impulsivité, chez les borderlines. Les auteurs ont rapporté un lien entre la présence d’événements stressants avec des scores d’impulsivité plus faibles, suggérant ainsi que les sujets ayant été victime d’un traumatisme notamment un abus sexuel, pourraient montrer une impulsivité réduite en conséquence de l’activation des mécanismes d’adaptation qui contrôlent le comportement et l’interaction sociale.
Le TPL par neuroimagerie
La neuro-imagerie fonctionnelle rend possible l’évaluation du métabolisme du cerveau, afin d’analyser et de comprendre l’interaction entre certaines régions cérébrales et leurs fonctions spécifiques. Cette technologie, a permis chez les borderlines, de déceler des altérations principalement localisées dans le circuit limbique et le cortex frontal, deux régions impliquées dans ce trouble, produisant des caractéristiques comportementales telles que : l’impulsivité, l’agressivité et la réactivité émotionnelle.
Mais ce qui se situe en amont de ces symptômes cliniques chez le borderline et ayant été confirmé par des recherches en la matière (24 , 28 , 29), c’est la réduction volumétrique de l’hippocampe et de l’amygdale (23 , 30 , 31).
Ces résultats, ont leur utilité en tant qu’endophénotypes possibles de la maladie. L’endophénotype est un trait biologique quantitatif suffisamment fiable pour refléter la fonction d’un système biologique discret et héréditaire. Dés lors, il est étroitement lié à la cause profonde de la maladie qu’au phénotype clinique général.
La première évaluation volumétrique a été effectué en 2000 par une équipe sous la férule de Driessen (23) appliquant une IRM, de l’hippocampe, de l’amygdale, des lobes temporaux et du prosencéphale auprès de 21 patientes atteintes de TPL et auprès de femmes témoins. Il a été remarqué une réduction volumétrique de 16 % de l’hippocampe et de 8% de l’amygdale chez les patientes broderline, par rapport au groupe témoin.
Les syndromes de comorbidité émanant du SSPT et du trouble borderline semblent également impacter la volumétrie de l’hippocampe et de l’amygdale (25). Toutefois les résultats sont encore soumis à la controverse .
Une autre étude réalisée par Kuhlmann (32) montre des altérations de matière grise chez les borderlines , notamment des régions centrales de régulation du stress : l’hippocampe, l’amygdale, le cortex cingulaire antérieur et l’hypothalamus. Il a été précisé, que les traumatismes infantiles à l’origine du TPL, ont des incidences sur le volume hippocampique, en le réduisant ainsi que sur celui de l’hypothalamus, en l’accroissant.
Mises côte à côte l’ensemble des études élaborées sur les principales régions cérébrales impliquées dans le trouble borderline sont identiques à celles qui sont associées au SSPT. Néanmoins, la relation causale entre la réduction volumétrique des régions citées et le vécu traumatismes infantiles se doit d’être davantage approfondie par de plus amples recherches.
Trouble borderline et neuroplasticité
La neuroplasticité fait référence à des mécanismes du cerveau capables, de percevoir, de s’adapter et de répondre à une variété de stimuli internes et externes y compris lorsqu’il s’agit de stress de menaces, de survies.
L’exposition à des stresseurs peut induire plusieurs effets bénéfiques et protecteurs pour le corps (7 , 34, 35). Ce dernier répond afin de s’adapter à la quasi totalité des événements parvenus de façon soudaine et inattendue, par la sécrétion de médiateurs chimiques, notamment les catécholamines et les glucocorticoïdes. Les catécholamines ont en charge l’augmentation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, de la redistribution du sang des territoires viscéraux vers les muscles et le cerveau, de l’augmentation du diamètre pupillaire, de la broncho-dilatation, de l’accroissement de la thermogenèse, et de hyperglycémie. Les glucocorticoïdes, viennent relayer et amplifier l’action des catécholamines, principalement au niveau énergétique, en favorisant la production de sucres à partir de sources non glucidiques. D’autres systèmes hormonaux sont sollicités au cours du stress,mais nous ne les aborderons pas dans cette étude.
Cependant, une exposition à un stress chronique et qui donc va générer une sécrétion importante de glucocorticoïdes, pourraient avoir des effets délétères et persistants sur l’organisme, notamment par une altération du métabolisme et du système immunitaire, une série de déficits cognitifs, des troubles comportementaux, des maladies cardiovasculaires, des troubles métaboliques et le développement de cancer.(36 , 37).
Les facteurs neurotrophiques, sont de protéines responsables de la croissance, du maintien et de la survie des neurones. L’un d’eux est la protéine : Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF), ou abrineurine est un médiateur clé dans le stress et le trouble borderline, agissant sur la connectivité neuronale, l’arborisation dendritique, la plasticité synaptique et la neurogenèse (35 – 38). De plus son rôle est crucial dans le développement du cerveau et la plasticité cérébrale, le BDNF (39).
En effet, le BDNF est altéré par une diminution de l’isoenzyme de la protéine kinase C (PKC) (40), produisant une altération de la neuroplasticité, notamment pour chez les personnes souffrant d’un trouble de la personnalité limite.
Par ailleurs, différentes recherches ont pu montrer des modifications épigénétiques sur le BDNF chez les personnes souffrant de TPL. Celles-ci penchent vers l’éventualité selon laquelle, la maltraitance infantile subie, peut être responsable des altérations épigénétiques sur le long terme, des gènes impliqués dans les fonctions cérébrales et la neurogenèse, y compris le BDNF. Ce qui induit que ces altérations peuvent contribuer à une vulnérabilité accrue allant jusqu’au développement pathologique du trouble de la personnalité limite. C’est ce que permet d’observer une étude [90] selon laquelle les traumatismes répétés de l’enfance sont associés à un taux élevé de méthylation du BDNF. Une autre étude (33), a analysé les schémas de méthylation de l’ADN dans la région promotrice du gène BDNF auprès de femmes atteintes de boulimie et ayant des antécédents borderline et/ou d’événements traumatiques. Il a été rapporté que la boulimie est associée par nature à une hyperméthylation au sein des sites de la région promotrice du BDNF. Cela était particulièrement visible dans le cas de maltraitance infantile récurrente et du trouble borderline.
L’ensemble de ces études soutiennent l’hypothèse selon laquelle les traumatismes de l’enfance pourraient être associés à des modifications de marqueurs épigénétiques du BDNF, qui à leur tour pourraient contribuer à modifier les fonctions cognitives chez les patients atteints de TPL. En effet, des niveaux plus élevés de méthylation des gènes s’accompagnent généralement d’une expression génique réduite. Ainsi, les niveaux élevés de méthylation du BDNF constitue un déterminant de l’expression réduite du gène BDNF et des niveaux d’ARNm qui s’y logent. Ceci s’observe grandement chez les personnes atteintes de troubles mentaux (41 , 42).
Conclusion
Jusqu’alors, ni variante génétique spécifique ni mécanismes biologiques n’avaient été exclusivement associés au trouble borderline. Cependant, il a été suggéré que l’apparition de ce trouble dépendait d’une articulation entre un patrimoine génétique déjà vulnérable et des facteurs environnementaux préjudiciables durant l’enfance.
La mécanique biologique impliquée dans la pathogenèse du TPL et des événements traumatiques de l’enfance, s’articule à partir de : l’axe HPA, les mécanismes de neurotransmission, le système opioïde endogène et la neuroplasticité.
Les études de neuroimagerie réalisées sur ces processus, auprès des patients borderline ont inventorié une série d’impact négatifs : des réduction de la volumétrie des l’hippocampe et de l’amygdale, deux régions du cerveau particulièrement impliquées dans les réponses adaptatives au stress, une diminution des cognitions, de la mémoire et une piètre régulation émotionnelle et une augmentation des récepteurs opioïdes.
Parmi les facteurs environnementaux, figurent les événements stressants du début de la vie, en particulier les traumatismes de l’enfance, qui ont un impact profondément négatif sur le développement du cerveau par le biais de mécanismes épigénétiques.
Bien que des interactions complexes aient pues être observées entre le trouble borderline, les événements stressantes du début de la vie et les marqueurs épigénétiques d’autres investigations sont nécessaires afin d’une part de mieux appréhender l’articulation de ce triptyque mais d’autre part et surtout de pouvoir traiter par des psychothérapies prophylactiques les premiers traumatismes permettant de minimiser le développement ultérieure d’éventuelles pathologies.
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